みんなの「教えて(疑問・質問)」にみんなで「答える」Q&Aコミュニティ

こんにちはゲストさん。会員登録(無料)して質問・回答してみよう!

解決済みの質問

県民共済について(強制解約された)。

新潟県民共済を強制解約されました。
納得がいかないため、皆様の知恵をお貸しください。

具体的には母の事なのですが、経緯を簡単に説明すると
1) 今年4月にポリープが見つかり、除去するために手術を受けた。
2) その給付を申請したところ、告知義務違反を疑われ、同意もなく過去数年分にわたり掛かりつけ医に調査された。
3) 加入条件で過去の病気等については「1年以内に14日以上連続で入院したか、同じ病気で20日以上通院した」「慢性疾患のため治療・・・から5年」となっているが、「5年前に貧血用の薬(鉄材)」を処方されていた事を理由に、告知義務違反だと迫られた。
しかも、慢性的な貧血ではなく、風邪か何かをひいた際に併発し、処方されたものであった。慢性的な貧血だと医師に診断をされたことはない。
4) 母が「加入条件には違反していない」と抵抗すると、「給付金を振り込むから代わりに強制解約する」と言われ、その理由を書類で求めると「強制解約のため、通知などせず解約する」と通電話にて告げられた。
という状況です。

納得がいかない点は、
(1)医療照会同意書などにサインをしていないのに、勝手に個人情報を調査された。
(2)慢性疾患と診断されていないのに勝手に「5年以内に貧血の薬をもらった」というだけで「5年以内の慢性疾患」であると告知義務違反にされた。
(3)告知義務違反で強制解約される場合、共済金は支払われないはずであるが、最初のころは「共済金を支払う代わりに解約させてください」等と頼まれていた。
また、結局は強制解約されたが、共済金は支払われた。
共済金が支払われるということは、強制解約の事由には該当しないのでは?
(4)強制解約されたが、何の通知もない、また電話で「強制的に解約になるため、通知はしない」といわれた。
こちらには証券があるが、解約したという書類が届いていない状態(電話口だけでの強制解約通知)はOKなのか?
という点です。
こちらに不備はあるのでしょうか?

県民共済は態度が悪く、まったく取り合ってもらえません。
この様な場合は、どこに苦情を言えばいいのでしょうか?
また、母も「もうこんな嫌な思いはしたくないから関わりたくない」との事で、泣き寝入りするしかない状態です。
しかし、手術直後のため保険にも入れません。
私は本人ではないので、どこに苦情を言うとしてもまともに取り合ってもらえないと思います。
全国生協連に苦情を連絡しようと思いましたが、本人以外からの連絡は受け付けないとあります。
代理人を立てて戦うにはどうしたらいいでしょうか?
(委任状?と思いましたが、まず電話で取り合ってもらえないと困るので・・・)

こちらの不備でも、アドバイスでも何でもかまいませんので、回答をいただければ助かります。

投稿日時 - 2011-07-27 21:54:59

QNo.6903822

困ってます

質問者が選んだベストアンサー

整理をしましょう。

まず、告知義務違反とは、現在の病気と告知義務違反となる病気とが
無関係ということは、ときどきあるのですよ。
関係がある場合には、現在の病気の給付金も支払わずに契約解除。
無関係の場合には、給付金を支払って契約解除となります。

次に、病院(2)が掛かり付け医(3)を知っているはずがない……
ということは、ないのですよ。
患者が医師の診察を受けると、まず、何をされますか?
「どうなさいましたか?」
という問診を受けるのです。
紹介状がある場合でも、同じです。
紹介状がある場合には、その内容の確認が行われます。
また、医師は、必ず、過去の病歴を聞きます。
なので、無関係な病気でも、紹介状や問診の内容から、
病院(2)から、いきなり掛かり付け医(3)へたどり着く事は
あるのですよ。

いずれにしても、カルテを見ることができないので、
どうなっているのか、判断ができません。

前回も申し上げたように、
・この貧血の薬を処方された件は、慢性疾患でないという認識が県民共済側にもある
・しかし貧血の薬を処方された事がある、という履歴だけで告知義務違反としている
という論理は、質問者様がおっしゃる通り、通らないですよ。

となると、何か、別のものがあるはずなのです。
それが何なのか、これまでの情報では、わからないのです。

なので、問題にするならば、第三者を介在させる方が良いと思います。
例えば、国民生活センターがあります。
http://www.kokusen.go.jp/

もう一つ、実は、可能性があることがあります。
それは、現在の新潟県民共済の告知項目は、「悪性貧血」になっていますが、
5年前は、単なる「貧血」であった可能性があるのです。
この場合には、理由の如何を問わず、貧血のために鉄剤を処方されて
いたら、告知義務違反となる可能性があります。
この可能性には、気が付いていたのですが、確認が取れません。
現在、「貧血」としているのは、神奈川県民共済です。
http://www.zenkokukyosai.or.jp/service/net/course.html

投稿日時 - 2011-08-01 01:32:28

補足

すみません、言葉足らずな為、感情的に思いついた事を書きなぐっているように見えるかもしれませんが、
母は健保関係、私も医療関連の仕事ですので、医療関係の知識は疎くはありません。
また、告知義務違反が現在の病気と関係ない事も知っています。

知らないはずがない、というのは客観的に見れば確かにあり得ません。
ですが今回の場合は、掛かり付け医(1)→(紹介)→病院(2)であり、双方に掛かりつけ医(3)の存在は
開示していない(大した病気もしていないのでいちいち説明していません)ので、
それこそ健保で経歴を調べなければ、掛かりつけ医(1)、病院(2)は掛かりつけ医(3)にたどり着けないわけです。
いくら病院とは言え、本人の承諾なしで健保から経歴を教えてもらうのは不可能ですので、
今回の件では「あり得ない」と書きました。


別な何かがあるとしたら、隠す理由とはなんでしょう?
この業界では、こういった対応が普通なのでしょうか。
ごくごく一般的な企業の責任として、説明責任というものがあると思いますが・・・。


5年前、というよりも加入した時点での告知事項がどうなっていたか、ですよね。
加入した時点でも「悪性貧血」です→当時の約款で確認済み。
どちらにしても、慢性疾患の”3か月以上・・・”に該当していない為、
告知義務違反に問われるのはおかしいように思います・・。


とりあえずはアドバイスの通りに、国民生活センターに相談してみようと思います。
長々とお付き合い頂き、ありがとうございました。

投稿日時 - 2011-08-01 23:01:51

お礼

度々のご回答、ありがとうございました。
県民共済がまともに取り合ってくれないので、国民生活センターに相談してみようと思います。

投稿日時 - 2011-08-01 23:02:56

このQ&Aは役に立ちましたか?

8人が「このQ&Aが役に立った」と投票しています

回答(6)

ANo.5

>どのような申請でも調査はするものだと思っていました。

いいえ。一般的には、調査はしないのですよ。
最初から調査するなら、診断書なんて不要です。
それなら、「○月○日に、○○病院に入院したから、調べて、払って」
ということになります。
でも、実際には、契約者が病院に診断書を書いてもらって、
その診断書を100%信用するのですよ。

診断書には、「病気の原因、合併症」「既往症や持病」を
書く欄があります。
これがポイントになります。
例えば、既往症の欄に記入されていた内容が告知されていないとすると、
それが告知義務違反に該当するかどうか……
という問題が生じます。
ここではじめて、疑いがあるなら調査をしよう……
ということになるのです。

他の保険会社の対応……
全く同じ時期に契約したのならば、同じような問題が生じても
不思議ではありませんが、
例えば、共済に加入してから1年後だと、
鉄剤の処方は、6年前になりますから、そもそも告知義務違反に
該当しません。
など、時期が重要な問題になります。

また、各保険会社に提出した診断書と共済の診断書の内容が
同一かどうかもわかりません。

投稿日時 - 2011-07-30 20:39:01

補足

そもそも手術、は掛かり付け医(1)から紹介してもらった病院(2)の為、
その病院(2)のカルテに往来症が書いてあるとは考えにくいです。
そして告知義務違反とされた鉄材を処方したのは掛かり付け医(3)であり、
病院(2)の診断書で鉄材処方うんぬんを知りえる事はあり得ないわけです。
ですので、病院(2)の診断書に疑問があって色々調査し、掛かり付け医(3)に辿り着いたのでしょうが、
病院(2)と掛かり付け医(3)は診療科が違い、病気的にも全く関係ありません。
(根拠は:病院(2)はこの事実を知らない、掛かり付け医(3)は全く関係のない病気と回答)

ということで”病院(2)の診断書”と”掛かり付け医(3)の処方した鉄材”が
関係してくる事はまずないと思います。
となると、掛かり付け医(1)と病院(2)は全く関係なく、
掛かり付け医(3)の鉄材処方のみが原因となるわけです(これは県民共済の主張も同じ)。

しかし、掛かり付け医(3)が
・処方したのは2カ月
・2か月処方後、診療を受けて処方不要の判断をした
・経過観察が必要などの記録はない
と言っているので、これを信じればやはりこちらに非があるとは思えません・・・。

そもそも今回申請した所はどちらも同時期に加入していますので、時期の問題ではありません。

診断書の内容が違うとか、県民共済が本当は別の理由があって隠しているとか、
そんなことがあるのであれば、こちらは泣き寝入りするしかないわけですね。
理由がどうあれ今回の件は、県民共済側からしてみれば
保険(共済)会社>被保険者 だから、余計な詮索はせずに黙って従えという事なのですね。

そんな保険(共済)に何の意味があるんでしょうか。
回答者2の方が言われるように、「告知義務違反を排除しなければ公平性を保てない」というのはわかります。
しかし逆に「被保険者を納得させる努力すらしないのであれば、保険という仕組み自体意味が無い」とも思います。
今のところ、どう考えてもこちらに非があるとは思えず、聞いても同じことの繰り返し、
何の説明もなく「告知義務違反です」と繰り返すだけ。
本当に告知義務違反であるという事がわかれば、こちらに非があるのですから抵抗なんてしません。
それを納得させる説明もなく、また約款と突き合わせて見たらどう考えても違反はしていないように思えるのです。
(納得させるも何も、違反は違反なんだから説明何もない、という事なのでしょうが。
 ただ、そんなのは今の世の中、保険くらいでしか通用しない言い訳でしょう)
鉄材の処方が約款に書いてある「慢性疾患」ではないという事は、県民共済側も認めています。
ではなぜ、「5年前に鉄材の処方をされていた為、慢性疾患の告知義務違反」で強制解約されなければならないのでしょうか。

正直保険という制度自体が破たんしているとしか思えません。
簡単に言えば「理由は被保険者には関係なく、あなたは強制解約します」という事ですよね。
rokutaro36さんはこんな素人相手にわかりやすい回答をして下さってますし、非常にありがたいのですが、
普通の保険関連の方は「保険を知らない人間が何を言っているんだ」位にしか思われないでしょう。
(実際、保険の営業の人に聞いてみてもそんな回答しか帰ってこない)。
これが企業対企業の契約であれば、絶対にあり得ない事じゃないですか。

そもそも、告知義務違反の部分を読み直していて気付いたのですが、
告知義務違反で強制解約できるのは、「契約してから5年以内、知ってから1カ月以内」とあります。
県民共済側から「告知義務違反です」と言われてから実際に解約されるまで、
電話のやり取りでこちらがかなり抵抗した事もあり、2ヶ月はたっています。
これもおかしいと思うのですが、「交渉や説明している期間は含まない」とかがあるのでしょうか。
(約款に書いていませんが)

投稿日時 - 2011-08-01 00:11:33

ANo.4

・この貧血の薬を処方された件は、慢性疾患でないという認識が県民共済側にもある
・しかし貧血の薬を処方された事がある、という履歴だけで告知義務違反としている
この理論は理解できません。

という点については、質問者様のおっしゃる通りだと思います。

共済側がそれを言うからには、何か別の理由があるのですよ。
業界では、本当の理由を言わない……ということは、
ときどきあることです。
裁判でもしないと、明らかにしない場合があります。

それはさておき……
>慢性的な貧血ではなく、風邪か何かをひいた際に併発し、
処方されたものであった。

「風邪か何かをひいた際に併発し」
ということは、貧血を併発したということになります。
つまり、貧血のための鉄剤だけど、慢性ではない、
という意味ですよね。
しかし……

>貧血の治療で鉄材を処方されたわけではなく、
他の身体の不調で処方された薬の補助として処方されています。

というのでは、貧血と鉄剤は無関係ということですよね。
では、他の身体の不調とは、一体、何なのでしょうか?
それが「風邪」なのですか……?

これが、重大なポイントでは、ないのでしょうか?

そもそも、ポリープ切除で、カルテ調査をするというのは、
普通はしないのですよ。
調査をするためには費用がかかりますから。
カルテ調査をするからには、共済金申請のために提出した
診断書に気になることが書かれていた、
つまり、調査をするだけの理由があった、と言うことなのです。
それが何なのか、というのが、ポイントになると思います。

投稿日時 - 2011-07-29 04:58:00

補足

度々ありがとうございます。
私は風邪をひいた際に体調を崩し、貧血で処方されたものと思っていたのですが、
よくよく聞いてみるとそうではなく、体調を崩した際に処方された薬が血を薄くしてしまうため、
薬のせいで貧血になってしまう事があるので、それを防止するために鉄材を一緒に処方しました、との事でした。
風邪というのは本人の記憶違いでした。
今回のポリープとは全く無縁でしょう、との事です。

どのような申請でも調査はするものだと思っていました。
県民共済以外にも全く同じ申請をしていますが、特に何もなく継続しています。
そちらにもそれとなく聞いてみたのですが、告知義務違反となるような問題はないと思う、と言われました。
だからこそ疑問に思ったのですが・・・。

投稿日時 - 2011-07-30 14:30:29

ANo.3

生命保険専門のFPです。

1、3、4については、他の方の説明で納得されたようなので、
コメントしません。

2についてですが、下記を参照願います。
http://www.niigata-kyosai.or.jp/product/life/notice02.html

「慢性疾患」(先天性を含む)とは、次に掲げるものをいいます。
10. 血液疾患(悪性貧血、白血病など※)
※ 「など」とは、3ヵ月以上の治療または経過観察を必要とする病気をいいます。

つまり、医学的な慢性疾患と県民共済の言う慢性疾患とは、
定義が異なるのです。

ということで、問題は、カルテにどのように記載されていたか、
ということです。
御母堂様が、貧血が改善されたことを確認せずに、
つまり、改善されたという最後の血液検査を受けずに、
通院や薬を止めた場合、
保険では、治療中または、経過観察の状態と見なします。
さらに、今回の手術で、手術前の検査で、貧血がある
ということになれば、
治癒していないと見なされた可能性が大きいと思います。

投稿日時 - 2011-07-28 03:24:57

補足

回答ありがとうございます。
3か月以上・・・の記載は私も約款で確認していて、そのうえで掛かり付け医に確認しています。

この際処方された貧血の薬は7日間程度(うろ覚えですが)であり、
その後の診察で不要ですよ、という判断があり、その薬は処方されていません。
また、今回の術前検査でも貧血等にも引っ掛かっていません。

そもそも県民共済側もその認識があり、電話口でのやり取りで
「この処方の仕方も医師の判断も、この慢性疾患にはあたりませんよね?」
「はい。ですが告知義務違反なので強制解約になります。」
という繰り返しでした。

・この貧血の薬を処方された件は、慢性疾患でないという認識が県民共済側にもある
・しかし貧血の薬を処方された事がある、という履歴だけで告知義務違反としている

この理論は理解できません。

投稿日時 - 2011-07-28 23:08:57

お礼

回答ありがとうございます。

すみません、捕捉に一部誤りがありました。
7日分は別の薬でした。
鉄材は60日間処方されていましたが、その後は不要という事で処方されていません。

また、鉄材という事で勘違いされているかも知れませんが、
貧血の治療で鉄材を処方されたわけではなく、他の身体の不調で処方された薬の補助として処方されています。
(保険的な意味ではどちらでも変わりはないのかもしれませんが、念のため。)

投稿日時 - 2011-07-28 23:50:37

ANo.2

共済(保険会社も同じ)から告知義務違反を理由に契約を解除されてもそれは仕方ないことです。
納得いなかい点について回答します。

(1)給付金の請求書が医療調査の同意書を兼ねています。請求書にその旨記載あるはずです。
(2)共済が医療調査をして病院からそれなりの回答を得たのでしょう。
診断がそうなっている以上被保険者がそれを承知していたかどうかは基本的には無関係です。
(3)給付請求事由が告知義務違反の内容と因果関係がないと判断された場合、給付金は支払うけれども契約は解除する、というのは一般的な対応です。
給付金が支払われるから解除されないという論理は成立しません。
(4)強制解約ですから契約者の同意は必要ありません。だから強制なのです。
共済証書が手元にあるなしは全く関係ありません。


厳しいことを言うようですが共済(保険会社も同じ)は慈善事業ではありません。
告知義務違反をする被保険者(契約者)は排除しなければ制度の公平性が維持できません。

投稿日時 - 2011-07-27 22:54:59

補足

回答ありがとうございます。

慈善事業だとかそういう話ではなく、納得のいく説明がないだけです。
公平性うんぬんを言うのであれば、どうして告知義務違反なのかを説明して欲しいだけです。
もしくは強制解約だからそんなの説明する必要がない、といわれるのであれば納得しますが、
何度も電話してきて説明をせず「解約させてください」だけを繰り返すの納得できません。
(結局解約されてしまいましたが)

1,3,4は納得したのでおいておきます(4はただのイチャモンですね)。
(2)についてですが、その掛かり付け医に確認し
「処方はしたが慢性的な疾患ではないと回答していて、慢性疾患を隠していた為告知義務違反と言われたのであればそれは県民共済での判断です」との回答を得ています。
約款に「5年以内に慢性疾患で服用する薬を処方された場合」とはっきり書いてあればわかりますが、
あくまで「慢性疾患のため、医師から治療をすすめられたり、慢性疾患が治ってから5年以内である」と書いてあります。
であれば、県民共済の担当者が、医師でもないのに勝手に「慢性疾患」と過去の病状を診断したことになります。
これが納得いきません。これのどこが公平なのでしょうか。
それとも、共済(保険)ではこれが普通なのでしょうか。
私には医師でもないのに勝手に診断を変えてしまうというのが理解できません。

投稿日時 - 2011-07-27 23:36:06

ANo.1

日本共済協会 03-5368-5751 にでも・・・・? 共済には詳しくありません。

まあ、共済ですから 金融庁管轄とは違い 書き込みのやりとりはおよそ生保保険専門部署担当者と違い支離滅裂 まったく回答になってないように感じます。

所詮 素人 共済担当者ですね。

投稿日時 - 2011-07-27 22:53:35

お礼

回答ありがとうございます。
全国生協連に苦情を入れようかと思いましたが、本人のみという事で迷っていました。
共済協会というものもあるのですね。
電話してみようと思います。

投稿日時 - 2011-07-28 23:11:42

あなたにオススメの質問