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締切り済みの質問

レセプトと疾病名

 レセプト上の疾病名についてです。

当初、うつ病との診断で入院することになりました。妊娠11週であったことから中絶を進められ、11週と6日で旦那の反対を押し切りなんとか親族を使って同意させたカタチにしました。

 中絶翌日には退院しあっという間に元気になりました。総合病院でしたので主治医は産科医ですが、精神科にもかかりました。

それで、診療にあたり私の地元の病院だったので旦那の会社から遠隔地保険証を受け取るため医師の診断書をもらいました。病名はうつ病となっており、診断医師は産科医でした。

退院後4日目の通院で精神科医からは全快しており投薬の処方はないと言われその後、特段治療は受けていません。

 旦那の保険組合にレセプトが届いたらしく主病名が「統合失調症」となっていました。遠隔地保険証をもらうために提出した診断書と明らかに食い違っており、旦那に対する病名の説明とも食い違っています。

 こんなことっておこるのでしょうか?
また、その後精神科医からは、うつ病ではなく反応性うつ状態だったと言われました。
この場合、病名はやっぱりうつ病なのでしょうか?

よろしくお願い致します。

投稿日時 - 2009-03-22 21:44:53

QNo.4819012

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回答(1)

ANo.1

専門が異なるので一般人として参考意見を述べさせていただきます。

保険診療というのは机上の空論で、実情と合致しない部分が非常に多く、更には別のアプローチで改善しても科目が違うと保険適応にならない場合が非常に多くあります。この場合、残金(3割負担なら7割分)の支払いを拒否される事もあります。
要するにロクに診療もしない素人レベルの役人や医師が予算書片手に割り振っただけの仕組みが保険診療なのです。
つまり保険診療の中身が常に正しい診療という事ではありません。

また、レセプトにはレセプト用の病名というのもあります。そしてその病名と治療内容が一致しないと、残金の支払いを拒否されます。

そこで、請求者(医師など)は実情からあまり外れ過ぎない範囲で、保険で通る病名をつけてレセプトを出すことも少なからずありますし、保険機関も一定範囲で認めています。
産科から精神科の病名で、処置が産科の処置では通り難いので大きな括りとしての統合失調症にしたのではないでしょうか?
納得したいのであれば、この事を踏まえたうえで担当医に問い合わせてみる事をお勧めします。

投稿日時 - 2009-03-24 01:57:54

補足

弁護士と相談して、病院に誠意ある対応をお願いしてみました。
旦那は、精神的にまいってしまい。逆に大変で日々憂うつです。

投稿日時 - 2009-04-07 06:02:14

お礼

回答ありがとうございます。
つまり、「反応性うつ状態」と「統合失調症」は実情からあまり外れ過ぎない範囲の病気ということですね。

旦那の職場の保険担当者といっても人事も担当している部局ですし、そういったレセプトが上がってくると、人事に響くことは、社会通念上当たり前であるのではと思います。

保険で通る病名をつけてレセプトを出すことも少なからずありますし、保険機関も一定範囲で認めている実態があることは、事実なのかもしれませんが、疾病名が違うことは理解に苦しみます。

投稿日時 - 2009-03-27 01:16:47

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