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解決済みの質問

告知義務と治療の範囲について

一昨年に乳腺の痛みがあり、病院を受診して検査の結果乳腺症かと思われるが治療の必要はなく、症状が続くようなら3ヶ月後くらいにまた来るよう説明を受けましたが、症状もなく通院治療もしていなかったためすっかり忘れ、その4~5ヶ月後医療保険に加入。
先日切迫早産のため他の病院に入院し、退院後の妊婦検診で母乳に関する保健指導の際、そのことを思い出し母乳に影響があるかという相談をし、問題はないと思うが一応気をつけたほうがいいかもしれませんねという話をされました。
後日医療保険の給付金請求のため入院先の病院で診断書を書いてもらったところ、既往症に「乳腺症・他院」とのみ記載されてあり、治療期間は年度のみの状態でした。
この診断書だと、乳腺症の治療を受けていながら告知せず加入をしたかのようで、このまま手続きをしていいのか戸惑っています。
投薬・経過観察等行われていなくても、既往症や治療を受けたということになるのか、またこの場合告知義務違反で契約が無効になるのか、お教えいただければ幸いです。

投稿日時 - 2005-01-14 23:26:43

QNo.1168107

困ってます

質問者が選んだベストアンサー

まず早産であってもご出産は出来たんですかね。そんなナーバスなタイミングで告反が浮上してしまって心中お察しします。ま、早く解決してすっきり産後に専念しましょうよ。

次の順番で。
(1)告反かどうか
(2)無事に受給できるか
(3)将来に向けてこの保険は有効か

(1)は#2go_go_goさんのとおり告知義務違反が濃厚だと思う。(go_go_goさん毎度ご快答)詳しくは後述。

(2)は#1snoopy-ELMOさんのとおり「診断書から乳腺症を削除してもらって」請求すれば受給できる「可能性」はあると思う。
しかし医師に改ざんを依頼することも、そうやって請求するという所作も信義に反する行為だと小職は嫌悪するが。

あとsnoopy-ELMOさんが言っている
>「乳腺症」で入院したのでなければ、今回の入院保険金は頂けます
との「断定」は賛同しかねる。
snoopy-ELMOさんが述べている根拠は商法645条2項だと推察する。
「保険者ハ危険発生ノ後解除ヲ為シタル場合ニ於テモ損害ヲ填補スル責ニ任セス 若シ既ニ保険金額ノ支払ヲ為シタルトキハ其返還ヲ請求スルコトヲ得 但保険契約者ニ於テ危険ノ発生カ其告ケ又ハ告ケサリシ事実ニ基カサルコトヲ証明シタルトキハ此限ニ在ラス」

確かに後半但書きのとおり「乳腺症」と「切迫早産」は無関係だ!という主張が通っていた何年も前の事例はある。

しかし貴方の契約は一昨年とのこと。
ここ数年生保各社は次々と「不法取得目的による詐欺無効」条項を付け加えている。これは民法の公序良俗違反に立脚した条項と推察し、告反解除条項の次にくる第二の防御網なのではないかと推察する。告知義務違反を排除するために従来の「詐欺無効」を適用した判例が多数あるなか何故わざわざ「不法取得目的」を加えてきたかを考えるに、告反解除条項の「除斥期間2年問題」と「詐欺とまでは言えないんじゃない?」という隙間を埋める役割が予想される。
つまり「受給を拒否される可能性もある」と覚悟されよ。

なお「バレルと困るから」という理由で請求できるのに請求しなかった行為を「詐欺」と認定した判例があるから、今回の請求を「しない」というのは全く不毛な選択ですから止めましょう。

(3)将来に向けて有効か

貴方が「悪い人」かどうかでは無く、書かれていることだけで客観的にどう捉えられるか述べよう。敢えて失礼な書き方をするがこれが現実。

>すっかり忘れ、その4~5ヶ月後医療保険に加入
>退院後の妊婦検診で母乳に関する保健指導の際、そのことを思い出し
>後日医療保険の給付金請求のため入院先の病院で診断書を書いてもらったところ
>乳腺症の診察を受けた病院(今回の病院とは別ですので)に問い合わせや調査があるのかなという認識

●なんで保健指導では思い出せたのに4、5ヶ月程度で思い出せなかったの?女性にとって「乳房のこと」は一大事だから症状ないからって忘れるか?
●思い出した時に何で告知訂正の相談をしなかったの?
●診断書に書かれたから不安ってことは、じゃ診断書に記載がなかったら「黙っているつもり」だったの?
●乳腺症の病院に確認が行くと困るという意識があったんじゃない?

今回「既往歴を削除してもらって」グレーに受給できたとしても、こうした不安は今後も付きまとう。そして発見された場合、貴方を擁護できる余地は少ない。

貴方がどんなに良い人であっても行った行為だけで見るとこう判断されても仕方無いわけ。誠に申し訳ないが書かれている文章だけの印象では貴方は「告知をナメテいた」と感じざるを得ない。大人として良く反省して貰いたい。

告知義務違反での詐欺を争った判例から引用。
「(被保険者)は診察を受け検査等も受けていたのにかかわらずこれを告知せず(略)保険会社に健康状態に問題がないものと誤信させ本契約を締結したものであるから(被保険者)は保険会社を欺罔したものと言わざるを得ない。本契約は無効である」
※出所:生命保険契約法 続最新実務判例集(改定増補版)奈良地裁H11.11.16判決より抜粋

告反が発覚すると精神的にキツイよ。
貴方のことを考えると小職としては「告知訂正をしてきとんと正常化」して欲しいと思う。生まれてきた子にも「お母さんはズルはしなかったのよ」と言える女性になって欲しい。

既往歴削除で不正請求で行くのか、真っ向勝負で「因果関係ないんだから払え」と行くのか、告知訂正するのか。後はお任せします。

最後に。乳腺症は乳がんと区別が付きにくい。自覚症状が無いからといって慢心せず小まめに専門医を受診して下さい。気がついたときには手遅れという悲劇も多いので。

投稿日時 - 2005-01-15 19:04:23

お礼

回答ありがとうございました。
実は出産を目前に控えておりまして、なおさら出産前にきちんとさせたいと思いこちらでおうかがいした次第です。

>●なんで保健指導では思い出せたのに4、5ヶ月程度で思い出せなかったの?女性にとって「乳房のこと」は一大事だから症状ないからって忘れるか?
医師より治療の必要もなく心配ないと言われた段階で大げさだったのかもと安心して忘れていました。
今回出産目前の指導で母乳のマッサージ指導を受けた際、ふと思い出したのです。

>●思い出した時に何で告知訂正の相談をしなかったの?
●診断書に書かれたから不安ってことは、じゃ診断書に記載がなかったら「黙っているつもり」だったの?
思い出したのは最近の検診で、その数日後に診断書をうけとり、既往歴に書いてあったのをみて初めて治療やフォローを受けていなくても乳腺症が既往に含まれるのだと気が付き、改めて保険証券を確認したりインターネットで告知義務について調べてこちらを知り、質問をさせていただきました。

>●乳腺症の病院に確認が行くと困るという意識があったんじゃない?
これに関しては正直全くありませんでした。
むしろ確認してもらえば治療や定期的な通院の必要がないということがわかるので、かえってはっきりしていいのかと考えていました。
保険給付の際調査があるというのは聞いたことがありましたので。。。

今回皆さんにお答えいただき、保険会社からみて単なる不注意ではなく、悪意があるとみなされてもしかたがないというのだということがよくわかりました。
とにかく契約した保険会社に連絡し、「告知訂正」について相談したいと思います。

自分の認識不足や勉強不足のためとはいえ、保険が給付されないことよりも、悪意をもって詐欺行為を働こうとしているとみなされることのほうが余程精神的につらく感じますし。。。
あとはトラブルなく出産がすむことを祈るばかりです。
本当にありがとうございました。

投稿日時 - 2005-01-15 22:04:11

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回答(4)

#3です。ちょっとキツイ文章だったかなと心配しておりましたので答礼感謝。

>告知訂正」について相談したいと思います。
>悪意をもって詐欺行為を働こうとしているとみなされることのほうが余程精神的につらく感じますし。。。

貴方のその行動は善意者のそれだと思いますので応援したいと思います。「故意の不正」を助ける気は全くありませんが「善意者が落とし穴から抜け出す」ことは応援します。頑張って下さい。

出産前なら告知訂正は厳しめに出るかも知れませんが、もし解除となっても道は開けると推察します。診断は「一昨年」とのことなので2003年中のことと思います。その後本当に異常・治療歴なければ2008年(正確には完治日から5年を超えれば)少なくとも一般的な告知書が求める最大の告知範囲は外れますので、正々堂々の加入が期待出来ます。但し「告知書で求める以外にも保険会社がそれを知った場合、そのままの条件で引受をしないであろう事実も告知すべき重要事項」という判例もありますので断定は出来ません。(これは念のため)

何はともあれ正々堂々と行きましょう。そうすれば道は開けるものです。

あとはトラブルなく出産がすむことを祈るばかりです。

体調に気をつけて無事にご出産されますよう祈念します。

投稿日時 - 2005-01-17 10:39:20

お礼

大変遅くなりましたが、ようやく落ち着きましたので、お礼方々ご報告させていただきます。

こちらでご相談させていただいてから代理店を通して契約時もれていた内容について詳細な追加告知をすませ、まもなく出産いたしました。
保険金請求については、契約そのものがどうなるのかわからなかったためしていなかったのですが、産後代理店のほうから申請してくださいと連絡があり、書類を提出しました。
保険会社のほうでどのような判断をされたのかは全くわからないのですが、保険金が給付され保険のほうもそのまま継続となりました。

こちらでいろいろお教えいただきあらためて勉強をさせていただきました。
回答をいただいた皆様、本当にありがとうございました。

投稿日時 - 2005-05-02 17:45:24

ANo.2

女性の場合は、
過去○年以内に下記の病気で、入院、手術、または医師の診察、検査、治療、投薬を受けたことがありますか。
子宮筋腫、子宮内膜症、、、、乳腺症

こんな告知内容がありませんでしたか?
あれば、診察だけでも告知をする必要があり告知義務違反になります。
保険証券と告知書の写しがお手元にあるはずです。
確認してください。

>乳腺症についてはレントゲンや超音波検査でも特に問題はなく、私位の年代だと増えてくるものであり、治療の必要はないというような説明を当時受けていました。
その4~5ヶ月はすっかり忘れられいたとのことですが、不注意でしたね。
それを、善意の不注意ととるか悪意と取るかは、保険会社次第です。

医療保険は主契約が入院ですので、告知義務違反で疾病入院特約が削除されることは、ありません。保険契約の解除です。

診断書の既往症を削除することもできません。病院のカルテに基づいて診断書を作成しているからです。
カルテは、あなたのやお子さんのために作成されたものです。看護士により作成された病棟での看護記録あるいは、助産婦がいれば助産録、手術録、検査データ、レントゲン等とともに5年間保存されます。
お子さんやあなたが病気などになったときに他の医療機関からの問合せやあなたの次の出産などのときなどに使用されるからです。
保険金の請求のために乳腺症を削除すると言うことは、カルテの改ざんをも意味します。

乳腺症の告知義務違反を犯して、切迫早産での保険金が支払われるかどうかは、保険会社次第です。

解除や支払解除の可能性もあります。

告知義務違反をしても2年間請求しなければいい、、聞き飽きたまちがいですね。
加入時に正しく告知すれば、部位不担保での加入の可能性もあったのですが、残念です。

投稿日時 - 2005-01-15 02:06:11

補足

回答ありがとうございます。
>女性の場合は、
過去○年以内に下記の病気で、入院、手術、または医師の診察、検査、治療、投薬を受けたことがありますか。
子宮筋腫、子宮内膜症、、、、乳腺症

あらためて証券を確認しましたがそういった告知内容はなく、該当するとすれば「過去2年以内に医師から定期的な診察を受けるよう指導されたことがあるか」という項目になるかと思います。
何か異常があったらまた来るようにという場合でもやはり定期的な診察の指導となるのでしょうか?

私としては告知義務違反にあたるとしてそのことを隠して給付を受けようというつもりはなく、当時乳腺症の診察を受けた病院(今回の病院とは別ですので)に問い合わせや調査があるのかなという認識だったのですが、いきなり解除の可能性もあるということですね。つくづく勉強不足だったと反省しております。

投稿日時 - 2005-01-15 06:12:02

ANo.1

「乳腺症」で入院したのでなければ、今回の入院保険金は頂けます。
 しかし、今後、この特約が有効とは言い切れません。

 「乳腺症」が「入院率が高い」?「死亡率が高い」?そういうことで判断されます。
 もし「重い病気」でしたら「告知義務違反」で「疾病入院特約」だけ「削除」される可能性が高いです。

また生命保険会社によっては「無効契約」になる場合もあります。

(引用)…既往症に「乳腺症・他院」とのみ記載されてあり…

必ずしも、必要な項目でしょうか?
今回の入院に関係あることでしょうか?
関係ければ、病院に「削除」してもらい、保険金を請求しましょう。

今後は「乳腺症関連の入院」については「保険金の請求できない」と思ってください。
「医歴」等で、かなりの確率で「ばれ」ます。

下手な請求をすると「詐欺」で、訴えられます。


以上

投稿日時 - 2005-01-15 00:02:26

補足

ちなみに乳腺症は女性ホルモンのバランスなどで起きる良性疾患で、軽度であれば正常範囲であり、乳がんの原因になるとか乳がんになりやすいというものではないということのようでした。

投稿日時 - 2005-01-15 00:40:39

お礼

回答ありがとうございました。
乳腺症についてはレントゲンや超音波検査でも特に問題はなく、私位の年代だと増えてくるものであり、治療の必要はないというような説明を当時受けていました。
実際その後は症状もなく、診察や治療も受けていません。
また今回の切迫早産とも全く無関係で、今回は母乳育児のお話の中で看護師さんのほうにそういうことがあったとお話しただけで、医師の診察等は受けていません。
なので正直診断書をみて驚いていたところです。
私の認識が甘かったのかもしれません。

投稿日時 - 2005-01-15 00:28:21

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